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Programa pacientes referidos Dr. Josué David
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Doctor
Dr. Josué David
Medicina especializada en ultrasonografía
medicalcarepuertoescondido@gmail.com
(954) 118 1503
Clínica
IXHUA
Programa de pacientes referidos Dr. Josué David
Nombre completo del médico
*
Especialidad:
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Cédula profesional
Clínica / Consultorio / Centro estético:
*
CDMX
Puerto Escondido
A definir
Teléfono de contacto
Correo eletrónico
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Ciudad / Sucursal de referencia
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Nombre completo del paciente:
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Edad del paciente:
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Teléfono del paciente (con whatsapp):
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Correo electrónico del paciente:
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Ciudad de residencia del paciente:
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¿Paciente ya conoce FertyGest?
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Si
No
Motivo principal de referencia
*
Infertilidad primaria
Infertilidad secundaria
Deseo reproductivo postergado
Preservación de fertilidad
FIV / Reproducción asistida
Otro
Otro, indique:
Tiempo intentando embarazo (si aplica):
*
< 6 meses
6–12 meses
> 12 meses
Forma de contacto preferida del paciente
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WhatsApp
Llamada telefonica
Correo
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